병원서류(의무기록)대리발급안내

신청인

구비서류

비고

친족

·배우자

·직계존속(부모, 조부모)

·직계비속(자,손자)

·배우자의 직계존속

(시부모,장인,장모)

·신청인 신분증 사본 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
·가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류
(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
·환자가 자필 서명한 동의서(만14세 이상)

· 만 14세 미만의 미성년자

동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제 출

· 만 17세 미만 주민등록미발급자

신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초 본(주민등록번호 전체 확인)

환자 대리인

·형제, 자매,보험회사 등

· 환자 신분증 사본
· 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
· 환자가 자필 서명한 동의서
· 환자가 자필 서명한 위임장

신청인

구비서류

비고

· 환자 사망

· 의식불명 또는 중증질환

· 부상

· 행방불명

· 의사무능력자

공통

· 신청인 신분증 사본

· 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족 관계임을

확인할 수 있는 서류

분류

· 환자사망: 사망사실 확인서류 가족관계증명서,

사망진단서, 제적등본 등)

· 환자의식불명 또는 중증질환, 부상: 의식불명, 중증질환,

부상 등으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단 서

·환자 행방불명: 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)

· 환자의사무능력자: 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는

의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서

예외사항

· 환자의 형제/자매가 요청하는 경우에는

환자의 배우자 및 직계존속/비속 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출

(친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)

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